Гастроинтестинални прояви на хранителната алергия при децата
01/07/2013
Гастроинтестиналните прояви на хранителната алергия включват гастроинтестинална свръхчувствителност или анафилаксия, орален алергичен синдром, алергични еозинофилни гастроентеропатии, индуцирани от хранителни протеини ентеропатия, ентероколит и проктоколит.
Симптомите включват повръщане, рефлукс, коремна болка и колики, диария или констипация.
Диагнозата се базира на анамнезата, специфични алергологични изследвания (кожни тестове, изследване за IgE антитела към хранителни алергени, провокационни проби и на ефекта от елиминационната диета). Eндоскопската биопсия играе незаменима роля при клетъчно-медиираните нарушения и алергичните еозинофилни гастроентеропатии.
Лечението на хранителната алергия при децата включва избягване на провокиращата симптомите храна и при кърмачетата на изкуствено хранене използването на екстензивно хидролизирани* или базирани на аминокиселини адаптирани млека (1).
Често кърмачетата и децата се явяват на преглед при педиатър с обусловени от храни гастроинтестинални симптоми, които родителите отдават на хранителна алергия (ХА). Но е важно да се отбележи, че не всички случаи са с алергия – трябва да се изключат някои неалергични състояния, преди да се постави диагнозата ХА:
- Директни токсични ефекти – бактериална или вирусна контаминация (гастроентерит), токсини и хранителни добавки
- Ензимен дефицит (лактаза)
- Вродени метаболитни заболявания (фенилкетонурия и галактоземия)
- Фармакологични ефекти (тирамин в сиренето)
- Анатомични дефекти (пилорна стеноза и болест на Hirschsprung)
- Муковисцидоза (кистична фиброза)
- Злокачествени заболявания
- Прехранване
ХА е нежелан имунологичен отговор спрямо хранителни протеини и засяга 6-8% oт децата на възраст <3 години и приблизително 4% oт възрастните. Всяка храна може да доведе до възникването на алергия, но най-често това са краве мляко, яйца, соя, фъстъци, риба и черупчести (миди, стриди, раци).
При ХА с прояви от страна на гастроинтестиналния тракт (ГИТ), подлежащият имунен отговор може да бъде медииран от имуноглобулини Е (IgE), клетъчно-медииран или да е обусловен и от двата механизма.
При IgE-медиирано заболяване може да са налице и симптоми от страна на други таргетни органи, но при клетъчно-медиираното увреждане симптомите са локализирани в ГИТ.
За разлика от острите симптоми, наблюдавани при IgE-медиираната хранителна свръхчувствителност, клетъчно-медиираните реакции се характеризират със субакутни или хронични прояви, които трудно се разграничават от тези на гастроентерита.
Забавянето на диагнозата може да доведе до значително изоставане в растежа, анемия и малнутриция.
IgE-медиирани гастроинтестинални нарушения
Те имат следните характеристики:
- Протичат по тип 1 реакция на свръхчувствителност
- Бързо начало на симптомите
- Положителни кожен тест с убождане (прик тест, skin-prick test – SPT) и/или in vitro радиоалергосорбентен тест (radioallergosorbent test – RAST)
- Симптоми: сърбеж на устните, ангиоедем, повръщане, и коремни болки със или без симптоми от страна на други органи и системи (уртикария, обрив, бронхиална обструкция и анафилаксия)
Гастроинтестинална свръхчувствителност от незабавен тип (гастроинтестинална анафилаксия)
Гастроинтестиналната анафилаксия засяга както кърмачетата, така и децата. Тя се характеризира с остро възникване на гадене и коликообразна болка в рамките на няколко минути до два часа след прием на съответната храна. Диария може да се появи няколко часа след първоначалните симптоми.
Проявите от страна на ГИТ могат да се съчетаят и с други симптоми – уртикария и бронхиална астма, както и анафилаксия при пациентите с атопия. SPT и RAST към съответния причиняващ симптомите протеин (най-често мляко, яйца, соя, фъстъци и морски храни) обикновено са позитивни.
Орален алергичен синдром
Оралният алергичен синдром (ОАС, oral allergy syndrome – OAS) oбикновено се среща при по-големите деца – на възраст 11-15 години и рядко се наблюдава преди 8-годишна възраст. По-често засяга пациентите с данни за полиноза. Симптомите остават ограничени до орофаринкса – оток на устните, езика и фаринкса (ангиоедем).
Но при приблизително 9% от засегнатите симптомите могат да се разпространят и отвъд орофаринкса, като при 1-2% настъпват тежки реакции до анафилаксия. Алергичните прояви настъпват в рамките на няколко минути след приема на сурови храни (основно плодове и зеленчуци), но когато съответните храни са термично обработени, те не предизвикват симптоми.
Алергичната реакция се причинява от термолабилни хранителни протеини, които показват кръстосана реактивност с аероалергените. Например, симптомите се срещат често при хора, сензибилизирани към полените на бреза, след прием на сурови ябълки, круши, череши, моркови, картофи, целина, лешници и киви.
Диагнозата OAС се потвърждава от анамнезата и от позитивния резултат от SPT. Оралната провокационна проба е обикновено позитивна при прием на сурова храна, съдържаща съответния алерген, и негативна след консумация на термично обработения й вариант.
Смесени IgE и клетъчно-медиирaни нарушения: алергични еозинофилни гастроентеропатии
Тази група хетерогенни нарушения се характеризират с еозинофилна инфилтрация на ГИТ; различават се еозинофилен езофагит и еозинофилен гастроентерит. Техните симптоми се припокриват с тези на други гастроинтестинални заболявания.
За поставяне на диагнозата е необходимо потвърждаването на еозинофилна инфилтрация чрез ендоскопска биопсия и изключването на други причини за еозинофилия като паразитна инфекция, възпалителни чревни заболявания и васкулит.
Еозинофилният езофагит (ЕЕ) се среща при всички възрастови групи, включително и при кърмачетата. Симптомите се припокриват с тези на гастроезофагелната рефлуксна болест (ГЕРБ) – гадене, дисфагия, повръщане, епигастрална болка. ЕЕ влиза в съображение при всеки пациент с дисфагия и с липса на терапевтичен отговор към прилаганите за лечение на рефлукса медикаменти.
Еозинофилният гастрит (ЕГ) се характеризира с еозинофилна инфилтрация на ГИТ дистално от хранопровода и може да обхване целия ГИТ. Клиничните изяви често са неспецифични – повръщане, диария, коремна болка и ненаддаване на тегло.
Децата с еозинофилни заболявания на ГИТ обикновено са с данни за хранителна алергия, особено към краве мляко и яйца. Често се наблюдава и свръхчувствителност към аероалергени, особено при EE – 50-80% от пациентите имат съпътстващи астма, алергичен ринит и/или атопичен дерматит.
Не-IgE медиирани гастроинтестинални нарушения
Те засягат предимно малките кърмачета. Симптомите са субакутни и/или хронични и са често ограничени до ГИТ.
Този тип хранителна алергия влиза в съображение при кърмачета, явяващи се през първата година от живота с хронична диария, асоциирана с кръв и/или мукус в изпражненията и невиреене.
Засегнатите деца обикновено са с нормални серумни нива на IgE и с негативен SPТ. Повечето от тях възстановяват толерантността си към кравето мляко към едногодишна възраст.
Индуциран от хранителни протеини проктоколит
Индуцираният от хранителни протеини проктоколит е форма на еозинофилно гастроинтестинално нарушение, но включващо не-IgE медиирани механизми. Обикновено се изявява през първите няколко месеца от живота в резултат на хранителни протеини, преминали в кърмата (при около 50% от засеганатите кърмачета) или на прием на адаптирани млека, базирани на краве мляко или на соя.
Освен наличието на кръв в изпражненията, засеганатите кърмачета са в добро общо състояние и се развиват добре. Диагнозата на това състояние изисква извършване на колоноскопия, за да се изключат други причини за ректално кървене, например ректални улцерации или полипи.
Лезиите включват мукозен едем, струпвания на еозинофили в епитела и lamina propria на colon sigmoideum и ректума. Симптомите обикновено преминават до едногодишна възраст.
Индуциран от хранителни протеини ентероколит
Toй се наблюдава най-често през първите три месеца от живота, но може да се прояви по-късно при естествено хранените кърмачета. Симптомите се провокират от приема на млека, съдържащи белтъка на кравето мляко (БКМ) или соя, но могат да се причинят и от зърнени храни при по-големите кърмачета.
Характерни са тежко изразените симптоми с експлозивно повръщане, възникващо няколко часа след хранене. При хронично или интермитентно поглъщане на съответния алерген могат да възникнат тежко изразени повръщане и диария, които да доведат до дехидратация, летаргия, ацидоза и метхемоглобинемия, и децата да изглеждат в септично състояние, с повишен левкоцитен брой.
Диагнозата при тези случаи се потвърждава чрез отзвучаване на симптомите след период на елиминиране на съответния хранителен алерген и на позитивния резултат от оралната провокационна проба. Необходима е повишена предпазливост при провеждане на последната проба, тъй като в около 20% от случаите реакциите водят до шок.
Вероятно специфичният T-клетъчен отговор е асоцииран с прекомерна продукция на цитокина тумор-некротичен фактор алфа (TNF-alpha), който е отговорен за някои от системните прояви.
Индуцирана от хранителни протеини ентеропатия
Индуцираната от хранителни протеини ентеропатия (с изключение на целиакията) обикновено се изявява през първите няколко месеца от живота с некървава диария, стеаторея, малабсорбция и невиреене. Протеин-губещата ентеропатия може да доведе до появата на отоци.
При диференциалната диагноза влизат в съображение други причини за ентеропатия, включително инфекция, метаболитни заболявания, лимфангиектазия и целиакия. Хранителните алергени, водещи до възникването на това нарушение, са БКМ, соя, яйца, зърнени и морски храни.
Диагнозата се базира на находките от ендоскопията, биопсията, елиминирането на алергените и провокационната проба. Биопсията е с данни за увреждане на тънкочревните вили, удължаване на криптите, наличие на интраепителиални лимфоцити и малко еозинофили.
Други гастроинтестинални нарушения с недоказана хранителна алергия
Колики при кърмачетата. Епизоди на необясними плач и раздразнителност се срещат при 9 до 19% oт кърмачетата през първите няколко месеца от живота. Етиологията на коликите все още не е достатъчно добре проучена.
Смята се, че една от причините за коликите е алергията към белтъка на кравето мляко (АБКМ). Това предположение се подкрепя и от факта, че хидролизираните формули са ефективни при лечението на коликите при изкуствено хранените кърмачета.
Има данни от проучвания, че елиминирането на БКМ от диетата на майката може да е асоциирано с позитивно повлияване на коликите. Необходими са, обаче, по-нататъшни изпитвания, които да потвърдят тези факти.
Констипация. АБКМ се обвинява за възникването на хронична констипация при кърмачетата и малките деца. Високата честота на атопични заболявания и на повишени нива на IgE дава основание да се предполага, че би могло да има имунологичен механизъм на констипацията при група пациенти, при които е постигнат добър терапевтичен ефект чрез елиминационна диета.
Някои автори предлагат провеждането на диета с елиминиране на БКМ при пациенти с упорита констипация, които не отговарят на конвенционалната терапия.
Диагноза на хранителната алергия
Тя се базира на:
- Анамнеза за възникване на остра реакция след приема на определена храна
- Изключване на анатомични, функционални, метаболитни или инфекциозни заболявания
- Подобрение на симтоматиката след елиминиране на съответния алерген
- Малка възраст (<3 години)
- Асоциирани алергични заболявания (атопичен дерматит или астма)
- Фамилна анамнеза за алергични заболявания
Диагностични изследвания
Кожни тестове. Те са интегрална част от оценката на пациентите с алергични прояви от страна на ГИТ. Те трябва да се извършват от специалисти в болнична обстановка, с готовност за провеждане на спешни интервенции при необходимост. Интрадермални кожни тестове вече не се провеждат при кърмачетата и децата поради многото фалшиво-позитивни резултати и повишената честота на системни реакции.
Прик-тест (SPT). Той е безопасен и резултатът се получава бързо (в рамките на 15 минути), като се оценява IgE-медиираната хранителна алергия. Може да се извърши във всяка възраст, включително и при малките кърмачета. SPT има висока чувствителност (до 90%), но ниска специфичност (50%).
Интерпретирането на резултата от SPT трябва да се комбинира с данните от анамнезата, насочващи към алергия към съответния протеин. Следователно, той не бива да се използва за скрининг на пациентите чрез изследване на чувствителността им към множество алергени, тъй като е висок рискът за фалшиво-положителни резултати. Освен това, малките кърмачета могат да реагират в по-малка степен на SPT, поради което понякога се получават фалшиво-негативни резултати.
Патч-тест за атопия. Tова е сравнително ново диагностично средство за оценка на клетъчно-медиираните хранителни алергии, но все още се намира в период на клинични изпитвания, като е необходимо стандартизирането му по отношение на използваните реагенти, методите на приложение и указанията за интерпретиране на получените резултати.
In vitro IgE тестове. Специфичните за отделните храни IgE антитела в серума могат да се измерят в in vitro условия чрез два метода – RAST и флуоресцентен ензимен имунологичен тест (fluorescent enzyme immunoassay – FEIA).
Тези in vitro тестове се приемат за по-малко чувствителни, отколкото е SPT. Но изследването на серум е от полза, когато не може да бъде извършен кожен тест – например при състояния, при които не може да се прекрати приемът на антихистамини или кортикостероиди, при деца с анамнеза за тежки реакции и при тези с асоцииран атопичен дерматит.
Освен това, малките деца с много високи стойности на специфичните IgE са с висок риск за нежелани реакции към храните, поради което при тях не трябва да се извършват хранителни провокационни проби.
Гастроинтестинални изследвания
Няколко гастроинтестинални изследвания се използват при диагностичната оценка на децата с хранителна алергия – ендоскопия, хистологично изследване и езофагеално pH мониториране.
Елиминационна диета
Елиминационната диета се прилага в периода на диагностична оценка с цел да се потвърди дали подозираната храна причинява алергичните симптоми или не и също е показана за лечението на хранителната алергия.
Според указанията за диагноза и лечение на АБКМ, е много важно да не се прекъсва кърменето при алергичните бебета с леки до умерени прояви, като майката трябва да спазва съответната елиминационна диета.
Продължителността на тази диета зависи от наблюдавания отговор при елиминиране и повторно въвеждане на храната, но обикновено е не по-малка от две седмици и до четири седмици при атопична екзема или алергичен колит.
Кърмачетата с тежко изразени симптоми, нарушаващи нормалния растеж, или тези, които не отговарят на елиминационната диета на майката, трябва да бъдат насочени към специалист за повторна оценка.
Орална провокационна проба
Оралната провокационна проба е незаменима част от диагностицирането на хранителната алергия, като може да потвърди или отхвърли нейното наличие. Освен това, в хода на изследването пробата се повтаря, за да се определи моментът, в който имунната система на детето е достигнала достатъчна зрялост, за да развие клинична толерантност (симптомите на непоносимост към животинските и растителните протеини намаляват с израстването).
Лечение на хранителната алергия
Стриктно избягване на причиняващата симптомите храна е единственото лечение, предотвратяващо рецидивиране на симптоматиката. Това се постига чрез диета на майката при кърмените бебета и приложение на екстензивно хидролизирани формули (extensive hydrolyzed formulas – eHF) или на базирани на аминокиселини формули (аmino acid-based formula – AAF) при изкуствено хранените кърмачета.
При прекратяване на кърменето, децата с АБКМ трябва да получават екстензивно хидролизирани формули (eHF) като източник на мляко. При изкуствено хранените кърмачета с АБКМ eHF е средство на първи избор.
Базираните на аминокиселини формули (AAF) се прилагат при децата, отказващи приема на eHF поради горчивия вкус, или при липса на подобрение на симптомите, тъй като някои деца могат да реагират на остатъчните алергени в eHF. Този риск, обаче, е не повече от 10%.
Не бива да се използват базирани на соя формули, тъй като около 50% от пациентите с клетъчно-медиирани алергични нарушения реагират както на белтъка на кравето мляко, така и на този на соята. При захранването с твърди храни (за предпочитане не преди 9-12 месец), трябва да се внимава те да не съдържат белтъка, към който детето е алергично.
Причиняващата симптомите храна може да се въведе отново в диетата, когато се нормализират ръстът и теглото и когато първоначалните симптоми са преминали.
Основният момент при терапията е повторното въвеждане на съответната храна, за да се определи възникването на толеранс. Това може да се осъществи след шест месеца на елиминационна диета.
При пациентите с риск за тежко проявени симптоми, провокационната проба е най-добре да се извършва под лекарско наблюдение с готовност за приложение на медикаменти по спешност. Кортикостероидите, особено когато се използват локално (перорално приет fluticasone) водят до обратно развитие на симптомите и до понижение на броя на еозинофилите в мукозата.
Има данни, че левкотриеновият антагонист montelukast понижава необходимостта от приложение на системни кортикостероиди при някои пациенти с рецидивиращ еозинофилен гастрит.
Превенция на хранителната алергия
Най-удачните начини за отлагане или за превенция на развитието на хранителната алергия са обект на клинични проучвания. Според Американската академия по педиатрия (ААР), изключителното кърмене за поне четири месеца и отлагането на захранването до 4-6-месечна възраст предотвратява развитието на алергия.
Има данни и че приложението на хидролизирани формули (HF) при високорисковите кърмачета може да отложи или предотврати възникването на ХА.
Няма убедителните доказателства, че спазването на диета от майката по време на бременността или кърменето, използването на соеви продукти или изключването от диетата на кърмачета след 4-6-месечна възраст на твърди храни (включително и такива с изразен алергенен потенциал – риба, яйца, храни, съдържащи фъстъци), има ефект върху развитието на атопични заболявания. (ЗВ)
* Eкстензивно хидролизирано (100% безлактозно) мляко, предназначено за лечение на леки и тежки форми на АБКМ, е Фризопеп АС (Frisopep AC) на фирма Friesland (Фризланд). То е включено в позитивния списък на НЗОК за диетични храни за специални медицински цели, стойността на които се заплаща напълно или частично от НЗОК
Използван източник:
1. Reda S. Gastrointestinal manifestations of food allergy. Pediatr Health. 2009;3(3):217-229 http://www.futuremedicine.com/doi/abs/10.2217/phe.09.13
